ECMO di routine nei pazienti AMICS non protettivi: ECLS

Nei pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno (AMICS) che devono essere sottoposti a rivascolarizzazione precoce, l'uso routinario dell'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) non riduce la mortalità a 30 giorni. I risultati negativi dello studio randomizzato ECLS-SHOCK sono stati resi noti oggi al Congresso 2023 della Società Europea di Cardiologia (ESC) e contemporaneamente pubblicati sul New England Journal of Medicine.

Il ricercatore capo Holger Thiele, MD (Heart Center Leipzig presso l’Università di Lipsia, Germania), parlando in una conferenza stampa dell’ESC, ha descritto la mancanza di benefici in termini di sopravvivenza come “deludente”. Ha detto che i risultati probabilmente daranno ai medici, incluso se stesso, una pausa nel decidere come gestire al meglio questo scenario rischioso.

Dopo che lo studio IABP-SHOCK II, condotto anche da Thiele, non è riuscito a dimostrare un vantaggio per l'uso di una pompa a palloncino intra-aortica, il campo si è orientato verso l'uso del dispositivo di assistenza ventricolare sinistra percutanea Impella (Abiomed) e dell'ECMO, noto anche come supporto vitale extracorporeo (ECLS), nonostante l’assenza di dati a supporto da ampi studi randomizzati, ha sottolineato Thiele.

In Germania e in molti altri paesi “abbiamo assistito a un aumento di dieci volte nell’uso di ECMO e . . . lo stesso per Impella”, ha continuato. “[Questo] perché crediamo, come cardiologi interventisti e anche come intensivisti, che il supporto circolatorio meccanico attivo sia in grado di ridurre la mortalità ancora elevata del 50% in questi pazienti con shock cardiogeno”.

Thiele ha dichiarato a TCTMD che questi nuovi risultati dovrebbero ispirare l’introspezione tra i medici. “Se me lo chiedi, ECLS-SHOCK ci lascia in una situazione in cui dobbiamo ripensare a ciò che stiamo facendo. Il forte aumento dell’uso del supporto circolatorio meccanico con ECMO [venoarterioso], forse anche con dispositivi Impella, non è giustificato. Forse è troppo semplicistico che una macchina in grado di fornire un supporto emodinamico sia in grado di ridurre la mortalità», ha spiegato in una e-mail.

Jane A. Leopold, MD (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA), e Darren B. Taichman, MD, PhD (Università della Pennsylvania, Filadelfia), scrivendo in un editoriale del NEJM, pongono la domanda chiave: “I risultati di lo studio ECLS-SHOCK cambierà l’attuale pratica clinica?”

La risposta, per loro, non è monolitica. “Se l’obiettivo dell’ECLS è migliorare la mortalità a 30 giorni, questi dati dovrebbero allontanare i cardiologi interventisti e di terapia intensiva dalla sua implementazione di routine precoce per tutti o anche la maggior parte dei pazienti con infarto miocardico e shock cardiogeno. Ci saranno alcuni pazienti in questa popolazione per i quali l’ECLS è necessario e salvavita, ma i risultati dello studio ECLS-SHOCK non ci dicono quali”, commentano. “Per ora, la soluzione migliore potrebbe essere quella di riservare l’inizio precoce dell’ECLS a quei pazienti con shock cardiogeno correlato a infarto in cui i probabili benefici superano più chiaramente i potenziali danni. Abbiamo bisogno di ulteriori studi per dirci chi sono”.

Secondo me, ECLS-SHOCK ci lascia in una situazione in cui dobbiamo ripensare a ciò che stiamo facendo.Holger Thiele

Durante una sessione della ESC Hot Line, Thiele ha presentato i risultati di 417 pazienti AMICS (età mediana 63 anni; 81,3% uomini) nei quali era stata pianificata la rivascolarizzazione. I ricercatori di ECLS-SHOCK hanno randomizzato questi partecipanti a ricevere l'ECMO più il trattamento medico consueto o, come controllo, il solo trattamento medico consueto. Lo studio multicentrico si è svolto in 44 ospedali in Germania e Slovenia, con partecipanti reclutati da giugno 2019 a novembre 2022. In base alla progettazione, ha arruolato solo i pazienti ritenuti con maggiori probabilità di beneficiare dell’ECMO: quelli con livelli di lattato superiori a 3 mmol/L.

Il crossover tra i due bracci dello studio è stato scoraggiato, sebbene i pazienti nel gruppo di controllo potessero ricevere terapie intensificate in determinate circostanze: infine, il 15,4% dei controlli ha ricevuto supporto circolatorio meccanico tramite Impella, più comunemente il modello CP, e il 12,5% ha ricevuto ECMO. Nel gruppo ECMO, l'8,1% non ha ricevuto il supporto emodinamico assegnato.