Indagini intelligenti sulla pompa per infusione dopo un incidente inspiegabile

Problema: Da oltre 20 anni, l’ISMP sostiene l’uso della tecnologia delle pompe di infusione intelligenti con archivi di farmaci e sistemi di riduzione degli errori di dose (DERS) durante la somministrazione di infusioni endovenose (IV). L'ISMPMigliori pratiche mirate sulla sicurezza dei farmaci per gli ospedali , Best Practice #8, richiede alle organizzazioni di mantenere una conformità superiore al 95% per l'utilizzo di DERS. L’obiettivo dell’utilizzo del DERS è prevenire errori terapeutici legati all’utente, inclusa la sovra e la sotto infusione che possono causare danni ai pazienti. Ma cosa succede se un medico si attiene alle istruzioni del produttore e alle migliori pratiche ISMP e programma la pompa intelligente utilizzando DERS e l'infusione del farmaco del paziente termina molto prima del previsto? Quindi, cosa succede se i dati del registro della pompa per infusione vengono analizzati dal team della pompa intelligente dell'organizzazione, quindi inviati al fornitore per ulteriori indagini e non viene rilevato alcun problema, mentre il registro indica che il medico ha programmato correttamente la pompa? Questo è esattamente ciò che è accaduto in un'organizzazione che ha recentemente sperimentato diversi eventi nell'arco di 2 mesi durante l'utilizzo delle pompe per infusione BD Alaris.

In un caso, a un paziente è stato prescritto un dexmede IVTOMIDO infusione inina (800 mcg/200 mL) alla dose di 140 mcg/ora (35 mL/ora) per trattare l’agitazione. Due infermieri hanno ricontrollato in modo indipendente la programmazione della pompa intelligente. Circa 15 minuti dopo l’inizio dell’infusione, un infermiere ha risposto all’allarme “aria in linea” sulla pompa e ha scoperto che dexmedeTOMIDO La sacca per infusione era completamente vuota. Il paziente ha ricevuto l'intera dose di 800 mcg ad una velocità di circa 800 ml/ora. A questo punto, il paziente aveva una respirazione agonale e non rispondeva agli stimoli dolorosi. L'infermiera ha contattato il medico prescrittore e le è stato chiesto di monitorare attentamente il paziente. Poco dopo, il paziente ha dovuto essere intubato. Non sono state riportate ulteriori informazioni sugli esiti del paziente.

In un secondo caso, a un paziente è stata ordinata un'infusione di morfina solfato (100 mg/100 ml) alla dose di 16 mg/ora (16 ml/ora). Meno di 1 ora dopo l'inizio dell'infusione, l'infermiera entrò nella stanza del paziente e notò che la sacca per l'infusione di morfina era vuota. L'infermiera confermò che la pompa era programmata a 16 mg/ora, che avrebbe dovuto infondere la morfina in 6 ore.

BD ha condotto test di laboratorio sui moduli della pompa restituiti e non ha potuto confermare o replicare le sovrainfusioni. Tuttavia, l'azienda è stata in grado di verificare che i professionisti programmassero le pompe alle velocità previste. Da notare che i set di somministrazione non sono stati restituiti a BD per l'analisi.

Incidenti come questi possono avere esiti devastanti per i pazienti, compresa la morte nella peggiore delle ipotesi. Un incidente inspiegabile con una pompa per infusione intelligente può rappresentare un incubo logistico per i professionisti, in grado di minare la fiducia degli utenti finali nella tecnologia delle pompe per infusione. Quando si escludono errori di programmazione e un errore non può essere replicato con test di laboratorio, i professionisti rimangono incerti su cosa ha portato all’incidente e quali azioni intraprendere per prevenire il ripetersi. Tali eventi possono anche lasciare i professionisti diffidenti nei confronti dell’uso dei dispositivi, scegliendo invece di eseguire le infusioni per gravità se ritengono di poter avere un migliore controllo della velocità di infusione.

Raccomandazioni per pratiche sicure: Anche se i casi segnalati riguardavano pompe per infusione BD Alaris, diversi principi descritti di seguito si applicano anche alle pompe di altri fornitori. Quando si indaga su un incidente di sovra o sottoinfusione, rivedere l’ISMPLinee guida per ottimizzare l’implementazione e l’uso sicuri delle pompe per infusione intelligenti, e prendere in considerazione le seguenti raccomandazioni, molte delle quali sono state precedentemente pubblicate dalla nostra affiliata, ECRI.1-6

Rispondere ai richiami. Designare uno o più individui da monitorare per i richiami relativi alle pompe per infusione e ai materiali di consumo (ad esempio, set di somministrazione, serbatoi di farmaci, siringhe utilizzate nelle pompe). Sequestrare o distruggere/restituire tutti i prodotti ritirati.1 Condividere eventuali avvertenze (ad esempio, correzioni di dispositivi medici) o richiami relativi ai dispositivi di infusione utilizzati con gli utenti finali (ad esempio, infermieri, anestesisti), comprese le azioni consigliate. Prendi in considerazione l'utilizzo di un sistema software automatizzato di gestione dei richiami, come quello offerto dall'ECRI, per tracciare e rispondere ai richiami.